Симптомы, диагностика и лечение стеaтогепатита

Виды стеатогепатита: метаболический неaлкогольный стеатогепатит (МНС), хронический алкогольный стеатогепатит (ХАС) и лекарственный гепатит.

Хронический алкогольный стеатогепатит

Встречается у 20–30% людей, страдающих хроническим алкоголизмом. Печень метаболизирует 90–98% алкоголя, попадающего в организм. ХАС – воспалительное поражение печени хронической природы, причиной которого является интоксикация печени этанолом.

Симптоматика:

  • Тупая боль в подреберье справа;
  • Диспепсические расстройства;
  • Выраженная астенизация;
  • Проявления желтухи;
  • Уплотнение и увеличение печени, болезненность при ее пальпации;
  • Симптомы портальной гипертензии (расширенная портальная вена).

боль в боку

Для постановки диагноза необходим анализ алкогольного анамнеза, а также инструментальное и лабораторное обследование пациента.

УЗИ проводится для составления представления о внешних показателях печени. Лабораторные исследования подтверждают рост активности трансаминаз в сыворотке крови. Об активности воспалительного процесса свидетельствуют анализы:

  • АЛТ, АСТ, ГГТП повышено в 2–5 раз в сравнении с нормой;
  • Более чем двукратное соотношение между АСТ/АЛТ;
  • Увеличены выше нормы показатели холестерина, билирубина, сывороточных триглицеридов, щелочной фосфатазы;
  • Иммуноглобулин А и циркулирующие иммунные комплексы выявляются в повышенных концентрациях;
  • Уменьшение уровня сывороточных трансаминаз во время абстиненции.

есть пилюли

Терапия при ХАС нацелена на прекращение разрушения гепатоцитов, сокращение или полное устранение воспалительного процесса в печеночной ткани. Также лечение должно ограничить развитие фиброза и предотвратить угрозу цирроза печени.

Важный фактор успешного лечения – абсолютное исключение алкоголя.

Лекарственный стеатогепатит

Развивается в качестве побочной реакции на прием таких лекарственных препаратов, как:

  • Глюкокортикоиды;
  • Противовоспалительные нестероидные средства;
  • Антибиотики, эстрогены;
  • Антагонисты кальциевых каналов;
  • АРВ-препараты.

Также отрицательную роль могут сыграть аминохинолоны (Плаквенил, Делагил), Триметоприм/Сульфаметоксазол, Амиодарон, ацетилсалициловая кислота.

В ходе лекарственного стеатогепатита происходит угнетение процесса β-окисления жирных кислот в митохондриях. Нарушаются процесы переноса электронов в дыхательной цепи, из-за чего активизируется перекисное окисление липидов. Исходом лекарственного стеатогепатита может стать цирроз печени. В отдельных случаях, обычно при мелкокапельной жировой дистрофии, возникает фульминантный гепатит.

Метаболический неалкогольный стеатогепатит

Сопровождается гистологическими симптомами поражения печени у больных, не злоупотреблявших алкоголем.

Патогенез

В ходе нарушений метаболизма происходят системные изменения в организме:

  • В гепатоцитах нарушается синтез желчи;
  • Активируется система ПОЛ;
  • Подавляется активность РЭС печени;
  • Развиваются стеатоз и печеночная дистрофия.

Существуют первичный и вторичный МНС.

Факторы, повышающие риск возникновения первичного МНС:

  • Половая принадлежность – заболеванию особенно подвержены женщины;
  • Пожилой возраст;
  • Тучность;
  • Эндогенные нарушения углеводного и липидного обмена.

Факторы, влияющие на возникновение вторичного МНС:

  • Расстройства метаболизма;
  • Голодание;
  • Илеальный анастомоз;
  • Парентеральное питание;
  • Бета-липопротеинемия;
  • Резекция тонкой кишки;
  • Липодистрофия конечностей;
  • Болезнь Вильсона.

девушка в поле

Приблизительно в 40% случаев причину вторичного МНС установить не удается. Среди больных часто встречаются мутации С282У в гене НРЕ. Развитию стеатогепатита предшествует печеночный стеатоз.

Причинами накопления жира являются:

  • Аномально повышенное поступление СЖК (свободных жирных кислот) или чрезмерный их синтез в печени;
  • Сокращение синтеза или выработки ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности);
  • Уменьшении скорости β-окисления СЖК в митохондриях.

Свободные жирные кислоты представляют собой субстрат перекрестного липидного окисления, что:

  • провоцирует набухание митохондрий;
  • способствует разрушению клеточных мембран;
  • ломкости лизосом;
  • возникновению телец Мэллори;
  • создает условия для коллагенообразования.

При МНС увеличивается активность цитохрома Р-450 2Е1. Содержание лептина у больных повышено в сравнении с нормой. Лептин участвует в регулировании инсулина и энергетических затрат, играет решающую роль в ожирении печени.

У пациентов с первичным МНС и лишним весом отмечаются выраженные запасы свободных жирных кислот в организме, снижение чувствительности к инсулину периферических рецепторов, увеличение показателей инсулина в крови. При этом инсулин способствует синтезу триглицеридов и СЖК, замедляет скорость β-окисления СЖК в печени и поставку липидов в кровоток. Данные механизмы благоприятствуют увеличению количества жира в печени.

Сущность развития вторичного МНС на фоне синдрома мальабсорбции состоит в недостаточности пищевых факторов (холил, метионин), высокой мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо.

Скопление в цитоплазме гепатоцитов потенциально токсичных свободных жирных кислот вызвано генетической предрасположенностью к возникновению НАСГ. Врожденные патологии β-окисления СЖК обусловлены:

  • расстройством захвата карнитина гепатоцитами;
  • переносом СЖК в митохондрии (что происходит с участием карнитина и ряда ферментов);
  • нарушением функций мультиферментного комплекса окисления.

Наряду со структурными изменениями митохондриальной ДНК, происходит угнетение функций восстановления и окислительного фосфорилирования ФАД I и НАД+, требующихся для p-окисления.

Существует три формы МНС:

  1. Микровезикулярная жировая дистрофия. В данном случае нехарактерны фиброзы, наблюдается минимальный воспалительный процесс и отсутствие его прогрессирования. При этом выявление центробулярного фиброза указывает на прогрессирование процесса.
  2. Макровезикулярная жировая дистрофия. Этой форме свойственны мелкофокусные некрозы или центролобулярные инфильтраты. Иногда в 3-й зоне отмечается перисинусоидальный и периваскулярный фиброз. Течение заболевания прогрессирует медленно. Потенциально возможен переход стеатогепатита в цирроз печени.
  3. Субмассивные некрозы. Образование некрозов происходит в результате жирового перерождения печени. Отмечаются мостовидные некрозы. Встречается редко, но отличается интенсивным течением и приводит к летальному исходу.

Считается доказанной патогенетическая версия морфологических особенностей болезни (дольковое воспаление, стеатонекроз, жировая дистрофия гепатоцитов). Жировая дистрофия гепатоцитов является крупнокапельной, отличается присутствием в цитоплазме гепатоцитов одиночных крупных липидных капель со сдвигом ядра к периферийным районам клетки. Для МНС характерны множественные липидные капли.

Смешанный стеатоз при метаболическом неалкогольном стеатогепатите расценивается как мелкокапельный, он менее благоприятен прогностически. В гепатоцитах фиксируются гиалиновые тельца Мэллори и процессы баллонной дистрофии. При мелкокапельном стеатозе чаще обнаруживаются центролобулярные фокальные некрозы.

В воспалительных инфильтратах портальных трактов содержатся мононуклеарные клетки, лимфоциты, гистиоциты. Заболеванию присущ ранний перицеллюлярный, перивенулярный и перисинусоидальный фиброз. У 7–16 взрослых пациентов обнаруживается цирроз печени. В некоторых случаях МНС сопряжен с чрезмерным накоплением железа в купферовских клетках и гепатоцитах.

остуствие диеты

МНС чаще обнаруживается у женщин, имеющих лишний вес. Сахарный диабет инсулинозависимого типа выявляется в 25–27% случаев. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Когда симптомы присутствуют, отмечаются дискомфортные ощущения в брюшной полости, боли ноющего характера в подреберье справа, а также астенический синдром.

Мелкокапельный стеатоз проходит на фоне обмороков, геморрагического синдрома, гипотиреоидизма, артериальной гипотензии, холелитиаза. В 20% случаев фиксируется спленомегалия, в 80% – гепатомегалия. Среди пациентов в 9 из 10 случаев обнаруживается жировая дистрофия печени с проявлениями фиброза, которую необходимо рассматривать в качестве предстадии МНС.

Постановка диагноза базируется на:

  • Клинических симптомах;
  • Росте активности аминотрансфераз, гамма-ГТП (гамма-глутамилтранспептидазы);
  • Обнаружении с помощью УЗИ жировой инфильтрации в печени;
  • Данных, полученных с помощью биопсии печени.

По результатам лабораторных исследований фиксируется рост активности АсАТ, АлАТ. У половины пациентов наблюдается повышение концентрации билирубина, отмечается гиперлипидемия. У пациентов с избыточным весом выявляется гиперлипидемия 4 типа, увеличена активность щелочной фосфатазы, а также низкий протромбиновый индекс. В некоторых случаях диагностируется гипергаммаглобулинемия, определяются антитела к ядерному антигену.

Базовый элемент диагностики МНС – морфологическое исследование печени. Требуется исключить болезнь Вильсона, вирусную инфекцию, недостаточность oti-антитрипсина, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз, употребление спиртного в гепатоксических дозировках (свыше 20 мг этанола в день).

Выраженность стеатоза, воспалительного процесса и баллонной дистрофии определяет 4 стадии выраженности и 3 степени активности фиброза. Болезнь характеризуется прогрессирующим течением: в 40% случаев происходят выраженные фибротические изменения, развернутая клиническая картина цирроза формируется в 15% случаев. Цирроз часто интерпретируется в качестве криптогенного.

В терапии МНС важное значение имеет диета. При наличии лишнего веса планируется похудение. Но чрезмерно быстрое снижение веса приводит к обострению заболевания. Для лечения МНС применяются эссенциальные фосфолипиды. Они составляют основу структуры оболочки органелл в клетках печени и нормализуют метаболизм протеинов, липидов, стабилизируют дезинтоксационные способности печени.

выбор диеты

Терапия МНС предусматривает использование урсодезоксихолевой кислоты, которая обеспечивает мембранно-стабилизирующее и цитопротективное действие. Урсодезоксихолевая кислота принимается по 13–15 мг/кг в сутки на протяжении 10–12 месяцев. Результатом является улучшение результатов тестов, уменьшение накопления липидов в печеночной ткани без значительного снижения веса тела.

В случае присутствия анастомоза с синдромом мальабсорбции и чрезмерного роста бактерий, рекомендуется применение Метронидазола. При стремительном прогрессировании недостаточности печени в ряде случаев необходима ортотопическая пересадка печени.

ППрогресс до возникновения цирроза печени наблюдается примерно в 15% случаев. Показатели выживаемости среди пациентов в перспективе 5 и 10 лет составляют, соответственно, 67% и 59%.