Методы противовирусной терапии в лечении гепатита С

В лечении гепатита С хронической формы используют специальную противовирусную терапию. Ее целью является получение УВО – устойчивого вирусологического ответа у больных, который выражается в длительном отсутствии признаков воспалительных процессов в печени пациента, при неопределяемом параметре показателя уровня этого вируса в пробах крови. Для некоторых больных такая терапия позволяет добиться УВО на долговременный период, а у других может достигаться длительная ремиссия заболевания.

Показания для терапии

В настоящее время невозможно абсолютно точно спрогнозировать риск прогрессирования болезни печени для каждого больного. Из-за этого каждого пациента с виремией можно считать потенциальным кандидатом для проведения курса противовирусного лечения.

Принять решение о целесообразности проведения противовирусной терапии при хронической форме гепатита С врач может, основываясь на различных факторах. Основными критериями, при которых показана такая терапия являются:

  • возраст больного больше 18 лет;
  • позитивные показатели РНК вируса гепатита в крови;
  • хронический гепатит, имеющий выраженный фиброз (по результатам морфологического обследования);
  • компенсированное поражение печени;
  • приемлемые показатели гематологического исследования и биохимических показателей (гемоглобин для мужчин женщин соответственно 13 и 12 г/дл, креатин менее 1,5 мг/дл, нейтрофилы не меньше 1500 на 1 мл)
  • желание больного лечиться;
  • отсутствие противопоказаний.

мед совет

Строго показано такое лечение для пациентов с компенсированным циррозом или мостовидным фиброзом (при отсутствии противопоказаний). А для больных с отсутствием либо минимальным фиброзом (с показателями METAVIR 0-1 и lshak 0-1), данную терапию могут и отложить из-за низкого риска неблагоприятного для больного исхода этой болезни.

При принятии окончательного решения о противовирусном лечении для конкретного пациента учитывается соотношение риска и потенциальной пользы, связанных с терапией.

Лишь с согласия родителей могут быть начаты меры такой противовирусной терапии для ребенка старше двух лет.

Виды медикаментозных препаратов

Для противовирусной терапии используют сочетание препаратов интерферона с препаратами рибавирина.

В нашей стране зарегистрированы следующие интерфероны:

  • Пегилированные (продолжительного действия) – Пегасис (Пег-ИФН-альфа-2a) и Пегинтрон (Пег-ИФН-альфа-2b).
  • Короткого цикла действия (ИФН-альфа-2a либо альфа-2b).

Эти препараты могут выпускаться различными производителями.В лечении могут применяться разные рибавирины под торговыми марками: Рибапег, Ребетол, Рибамидил и т.д.Ключевыми факторами успешного проведения терапии при гепатите С является оптимальный выбор препарата, его доза и достаточный срок продолжительности курса.

Схема лечения

Основной целью проведения такого лечения является профилактика неблагоприятного исхода для больного в виде цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (рака) печени. Для лечения у пациентов хронического гепатита используют различные соотношения лекарственных препаратов.

Так при схеме Пегинтрон + Рибавирин, дозу Пегинтрона рассчитывают из соотношения на 1 кг веса 1.5 мкг в неделю препарата.

А дозу Рибавирина в следующих количествах (от массы пациента):

  • 800 мг в сут. при весе меньше 65 кг;
  • 1000 мг в сут. при 66–85 кг;
  • 1200 мг в сут. при 86–105 кг;
  • 1400 мг в сут. свыше 106 кг.

При схеме лечения Пегасис + Рибавирин, доза Пегасиса фиксирована – 180 мкг в неделю, количество Рибавирина составляет для веса пациентов до 75 кг – 1000 мг в сут, а при большей массе – 1200 мг в сут.

прием рибавирина

С 2011 года в стандартной терапии стали применять и ингибиторы протеазы вируса гепатита С. Эти вещества способны подавлять активность компонентов, вызывающих распад белка. Они также предотвращают образование соединительных тканей в печени. Такая схема лечения показывает существенное увеличение эффективности терапии и увеличенный процент вылечившихся больных, в особенности с 1 генотипом данного вируса.

Для детей свыше двух лет комбинированная терапия проводится с использованием стандартных интерферонов (Интрон-А либо Роферон-А). Пегилированные препараты, имеющие пролонгированное действие, не могут использоваться до 18-летнего возраста.

Стандарты

Учитывая высокую стоимость медикаментозных препаратов, в терапии хронического гепатита существуют несколько стандартов проведения курса:

  • Максимально экономный. Любой инъекционный Интерферон в дозе 3 млн МЕ (не реже, чем через сутки). Он используется совместно с любым Рибавирином в дозе не менее 800 мг в сутки для пациентов с весом до 65 кг, и 1000 мг для веса 65–85 кг, а также 1200 мг для веса более 85 кг. В нашей стране в основном используют именно эту схему комбинированной терапии для хронического гепатита С, хотя ее эффективность и ниже по сравнению с лечением пегилированными интерферонами.
  • Золотая средина. Ежедневное введение Интерферона по 6 млн МЕ до того момента, пока не нормализуются показатели АЛТ или РНК вируса гепатита С, перестает определяться в крови. После этого в течение 12 недель через день – по 6 млн МЕ. И затем через день по 3 млн МЕ этого препарата до окончания курса терапии. Рибавирин принимается в стандартных пропорциях, соответственно массе пациента.
  • ВИП-вариант. Для обеспеченных людей назначают 1 раз в неделю Пегинтерферон (Пегинтрон), а Рибавирин – соответственно весу.

Сроки проведения

В зависимости от генотипа вируса, существуют разные сроки проведения терапии:

отрывной календарь

  • Для тех, у кого выявлен 1 генотип вируса (50–75% больных с гепатитом С), срок лечения увеличивается до 48 недель, при этом Рибавирин назначают в полных дозах, соответственно весу.
  • Для больных со 2 или 3 генотипом вируса гепатита С назначают курс лечения в 24 недели. При этом Рибавирин принимают по 800 мг, причем независимо от массы пациента.
  • Для больных с 4 и 6 генотипами (у нас в стране встречаются очень редко) назначают курс лечения в 48 недель.
  • Для пациентов с 6 генотипом (редким для нашей страны) курс терапии выбирается индивидуально.

Такие сроки и схема лечения выдерживается, если позволяют контрольные промежуточные результаты анализов.

О качестве лекарств

При производстве интерферона используются генно-модифицированные штаммы кишечной палочки, которые его продуцируют, но в среду выделяется не только нужный белок, но и продукты жизнедеятельности этого микроорганизма. Именно степень очистки препарата меняет его стоимость в разы. Из-за этого лучше использовать интерфероны от известных производителей.

Статистика нашей страны свидетельствует, что с 1985 года, когда был признан Роферон-А как стандарт в лечении рекомбинантных ИФН, у 80% пациентов, которые его получали по 3 млн МЕ три раза в неделю, эффективность лечения составляла всего лишь 25%.

В мире есть два вида Пегинтерферонов: Пегинтрон (выпускается Шеринг Плау) и Пегасис (производится Хоффман Ля-Рош). С 2013 года у нас появился и пегиллированный интерферон российского производства – Альгерон. Он ничем не уступает своим зарубежным аналогам, а в цене существенно ниже их.

упаковка альгерона

Рибавирин, который выпускается под различными торговыми названиями: Копегус, Ребетол, Рибамидил, Рибалег, Рибамидил и др., – практически ничем не отличается по эффективности. Все его разновидности производятся из одного и того же типа сырья, выпускаемого азиатскими фармакологическими компаниями. Есть только проблемы с количеством в капсуле (таблетке) самого активного вещества. Это принципиально важно для лечения. К примеру, дозы мене 10 мг/кг – неэффективны, а глотать лишние таблетку может быть опасным из-за передозировки.

Возможные побочные эффекты

Частота проявления побочных эффектов от медикаментозных препаратов, из-за которых должно быть прекращено лечение, составляет от 10 до 14% больных. Наиболее распространенными симптомами воздействия этих активных веществ являются гриппоподобные признаки: головные боли, общая слабость пациента и повышение показателей температуры тела. Также эти лекарства могут вызывать (у 22–31% больных) и некоторые психические нарушения, выражающиеся в раздражительности, депрессии и бессоннице.

головная боль

В лабораторных изменениях анализов наиболее часто (у 18–20% больных) отмечают проявления нейтропении (уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, при котором нарушаются взаимоотношения организма с самой нормальной микрофлорой). При выраженном уменьшении числа нейтрофилов у больных редко бывают инфекционные осложнения. Из-за этого использование колониестимулирующих гранулоцитарных факторов (специальных медикаментов, противодействующих нейтропении) показано лишь для отдельных пациентов.

Чрезмерное развитие психической симптоматики требует рекомендаций от психиатра.

Воздействие интерферонов

Пегилированные интерфероны при лечении гепатита могут индуцировать у пациента развитие некоторых аутоиммунных заболевания (аутоиммунный тиреодит – хроническое воспаление щитовидной железы). Также эти вещества могут ухудшать течение ранее возникших аутоиммунных расстройств – особого класса заболеваний, развивающихся из-за патологической выработки аутоиммунных тел в организме, которые приводят к разрушению или повреждению нормальных тканей.

При назначении терапии следует различать больных, у которых гепатит С сам протекает с проявлениями аутоиммунного гепатита (при этом показано противовирусное лечение). Также необходимо выявлять больных с первичным аутоиммунным гепатитом, поверх которого наслоился сам гепатит С (при этом показано проведение иммуносупрессивной терапии).

Воздействие рибавиринов

Наиболее часто встречающийся побочный эффект от применения Рибавирина – это проявление гемолитической анемии (повышенное разрушение эритроцитов в крови). Для 9–15% больных такое осложнение требует модификации дозы данного препарата.

Эритропоэтин – специальные эритроцитарные факторы роста несколько улучшают состояние пациентов и уменьшают необходимость проведения снижения дозы.

эриотропин в таблетках

На данный момент использование таких факторов роста при комбинированной противовирусной терапии не рекомендуется к широкому использованию. Предпочтительно для коррекции цитопений использовать модификации доз соответствующих препаратов.

Из-за того, что Рибавирин выводится из организма через почки, нужно соблюдать предосторожность при назначении такого вещества для пациентов с почечными патологиями. Также это лекарство обладает и тератогенным воздействием (разрушающим плод). Поэтому необходимо избегать наступления беременности женщинам, больным гепатитом, во время лечения и спустя 6 месяцев после него. Также у мужчин, у которых партнерша беременна, лечение Рибавирином не проводят.

Рекомендации по дозировке препаратов

При проявлении нежелательных серьезных явлений в организме больного либо при существенных отклонениях в лабораторных показателях при проведении терапии, следует проводить корректировку доз используемых лекарственных препаратов. Если при монотерапии или комбинированной терапии при помощи Пег-ИФН с Рибавирином уменьшение дозы эффекта не дает, то следует приостановить их использование.

Возникновение у больного серьезных депрессивных состояний или аутоиммунных нарушений требует индивидуальной корректировки дозы или решения о прекращении такого лечения.

При стандартной интерфероновой терапии важным показателем является и показатель степени вирусной нагрузки. При лечении на 4-8-12-24 неделях проводят исследование этого параметра. В зависимости от динамики процесса проводится уточнение схемы проводимой терапии. При отсутствии положительной динамики показателей вирусной нагрузки лечение требует изменений препарата или интенсивности доз. Если же динамика хорошая, то может быть принято решение об уменьшении дозировки, что выгодно для пациента.

Современные методики лечения гепатита позволяют у подавляющего числа (60–80%) пациентов вызывать длительную ремиссию, а почти у половины – и полную элиминацию вируса, что является почти излечением.