Как развивается гемолитическая желтуха у малышей?

По патогенезу гемолитическая болезнь бывает трех видов: приобретенная, врожденная, наследственная.

Приобретенная ГБ

Гемолиз эритроцитов может происходить в течение всей жизни, если на эритроциты влияют следующие факторы:

  • Токсические вещества (ртуть, свинец, мышьяковистая кислота, фенилгидразин, пчелиный, змеиный, грибной яды);
  • Инфекция (гемолитический стрептококк, сепсис, малярия, дизентерия);
  • Переливание несовместимой крови (по группе или по резус-фактору);
  • Наличие глистов, т.к. гельминты способны выделять гемолитическую субстанцию;
  • Выработка антител против собственных эритроцитов (аутоиммунный процесс).

Врожденная ГБН

ГБ у новорожденного может развиться в результате следующих факторов:

  1. Несовместимость по резус-фактору.
  2. Групповая несовместимость.
  3. Несовместимость по редким факторам крови.

малыш в костюме

Резус в эритроцитах плода определяется с третьего месяца внутриутробного развития. При беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом создается резус-несовместимость между матерью и будущим ребенком. Организм матери начинает вырабатывать антирезус. Это антитела, которые, проходя через плаценту в кровь плода, вызывают агглютинацию эритроцитов с их последующим гемолизом. Иммунный конфликт чаще возникает при повторных беременностях в результате мутации предыдущими резус-конфликтами.

В патогенезе расстройств отмечается нарушение билирубинового обмена. Тяжесть состояния новорожденных находится в прямой зависимости от количества непрямого билирубина в крови, т.к. он обладает рядом токсических свойств:

  1. Билирубин является тканевым ядом;
  2. Билирубин блокирует дыхательные ферменты, затрудняя тем самым тканевое дыхание;
  3. Также билирубин способен растворятся в липоцитах (жировыех клетках), вследствие чего наблюдается высокая повреждаемость органов богатых жировыми соединениями (мозг, печень, надпочечники и т.д.).

Наследственная ГБН

Данная проблема возникает в результате мутации генов, ответственных за синтез гемоглобина и формирование эритроцитов. Разделяют:

  1. Гемоглобинопатии: серповидно-клеточная анемия, таласемия;
  2. Гемоглобиноцитопатии: возникает в результате нарушения проницаемости мембран клеток, вследствие чего эритроцит принимает сфероцитарную форму;
  3. Энзимопатии: образуются в результате недостаточности ферментов.

При исследовании картины крови при ГБН, обнаруживаются элементы патологической регенерации, которые не способны выполнять свою функцию.

Дегенеративные формы: в результате реакции на массивную гибель эритроцитов запускается процесс пойкилоцитоза, благодаря которому в крови появляются следующие изменения эритроцитов:

  • Анизоцитоз (изменения размеров клетки);
  • Гипохромные эритроциты;
  • Эритроциты с базофильной пунктуацией.

Нормальные регенеративные формы эритроцитов, которые усиленно синтезирует костный мозг для устранения гипоксии:

  • Ретикулоциты;
  • Нормобласты;
  • Эритробласты;
  • Проэритробласты;
  • Полихроматофильные клетки.

Патологически-регенеративные эритроциты. Со временем функция костного мозга истощается, и он начинает переходить на эмбриональное кроветворение с образованием мегалобластов, мегалоцитов, эритроцитов с тельцами Жолли или с кольцом Кабо.

Что касается цветного показателя крови, то ГБ сопровождает анемия, которую можно разделить на 3 группы:

  1. Гипохромная анемия – цветной показатель (ЦП) меньше 0,85. В этом случае в крови преобладают преимущественно нормальные регенеративные формы эритроцитов, которые содержат мало гемоглобина;
  2. Гиперхромная анемия – ЦП больше 1,0. Кровь богата эритроцитами патологической регенерации, в которых гемоглобина много;
  3. Нормохромная анемия – ЦП варьирует в пределах 0,85–1,0. Наблюдается при наличии разнородных форм красных кровяных клеток.

Клиника

ГБН в зависимости от симптомов подразделяется на:

  • анемию с водянкой (отечная форма);
  • анемию с желтухой (желтушная форма);
  • анемическую форму.

сон ребенка
Водянка плода считается тяжелым проявлением болезни и возникает внутриутробно, на 18–22 неделе беременности. Из-за выраженной анемии развивается тяжелая гипоксия плода, которая приводит к аномалиям сосудистой стенки и глубоким метаболическим патологиям.

Нарушение проницаемости сосудистой стенки дает возможность альбумину, билирубину и воде проникать из кровяного русла в ткани, усугубляя имеющуюся гипопротеинемию. В итоге это способствует появлению следующих явлений:

  • Отечность (анасарка, асцит);
  • Наличие жидкости в плевральных полостях и в перикарде (гидроперикардит);
  • Геморрагии на коже, развитию ДВС-синдрома;
  • Впоследствии развивается сердечная недостаточность, с расширением границ сердца и приглушенностью его тонов.

Благодаря эритроидной метаплазии и выраженному фиброзу, в печени формируется гепатоспленомегалия. Сочетание увеличенной печени и селезенки (гепатоспленомегалия) с асцитом приводит к высокому стоянию диафрагмы, что формирует гипоплазию легких. По окончании вынашивания плода ребенок рождается с нормальным окрасом кожи, т.к. весь непрямой билирубин выходит из организма плода в организм матери через плаценту.

При желтушной форме болезни гемолиз эритроцитов происходит незадолго до родов, в связи с этим происходит следующее:

  • Непрямой билирубин растворяется в липидных соединениях и в тканях, богатых ими. Это приводит к некрозу нейронов, глиозу и развитию ядерной желтухи (билирубиновая энцефалопатия);
  • Фермент глюкуронилтрансфераза начинает синтезироваться в печени плода только после рождения, поэтому гипербилирубинемия усиливается и поддерживается длительное время;
  • Из-за усиленного выделения прямого билирубина через желчь формируется холестаз;
  • Весь комплекс перечисленных процессов приводит к гепатоспленомегалии.

При рождении может выявиться окрашивание оболочки пуповины, околоплодных вод и первородной смазки. Желтуха у новорожденного развивается сразу при рождении или в течение первых 36 часов жизни.

Эта форма ГБН опасна развитием ядерной желтухи, при которой появляются признаки поражения нервной системы. В начале формирования процесса отмечаются симптомы билирубиновой интоксикации:

  • Патологическое зевание;
  • Вялость;
  • Срыгивание;
  • Снижение аппетита;
  • Исчезновение 2 фазы рефлекса Моро;
  • Мышечная гипотония.

После этого присоединяются проявления билирубиновой энцефалопатии:

  • Опистотонус;
  • Выбухание большого родничка;
  • «Мозговой» крик;
  • Отсутствие рефлекса Моро;
  • Патологическая глазодвигательная симптоматика (нистагм, симптом «заходящего солнца» и др.);
  • Судороги.

В итоге формируется синдром сгущения желчи, печень гипертрофируется еще сильнее, увеличивается интенсивность окраски мочи и появляется тенденция к ахолии.

Анемическая форма является самой легкой и образуется в результате небольшого поступления материнских антител в организм плода. Возникший гемолиз не является столь интенсивным, как при других ранее упомянутых формах, поэтому весь образованный билирубин благополучно выводится печенью будущего ребенка. В связи с этим у новорожденного отмечаются анемия и гепатоспленомегалия, а желтуха отсутствует или не выражена.

Клинически отмечается плохое сосание, вялость, тахикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум. Также внутриутробно изменяется масса плаценты за счет отека. В норме соотношение плаценты к массе плода составляет 1:6, при ГБН этот показатель соответствует 1:3.

Опасна эта форма ГБН самопроизвольным прерыванием вынашивания ребенка или дородовой гибелью плода.

Лечение

Возможность развития резус-конфликта нужно учитывать еще при зачатии ребенка, поэтому при беременности женщина регулярно должна проходить обследования. Если болезнь возникла, то перед проведением терапии необходимо оценить ее тяжесть и прогноз заболевания. После этого начинается подбор методов терапии для снижения негативного влияния ГБ на плод.

К неинвазивным методам относят введение будущей матери иммуноглобулина внутривенно и проведение плазмафереза. Плазмаферез проводится с целью иммунокоррекции, роекоррекции и детоксикации. Иммуноглобулин помогает ингибировать действие материнских антител и блокировать резус связанных антител при их плацентарном транспорте.

Инвазивными методами считают внутривенное введение эритроцитарной массы и проведение кордоцентеза (на 24–35 нед.). При введении эритроцитарной массы используют отмытые эритроциты 1 группы с отрицательным резусом. Это помогает повысить уровень гемоглобина у плода и снизить развитие негативного влияния тканевой гипоксии.

При рождении на первый план терапии выходит борьба с гипербилирубинемией и с анемией. Борьба с гипербилирубинемией может проводиться с помощью консервативных и оперативных мероприятий. Консервативная терапия включает применение иммуноглобулина, проведение фототерапии и инфузионной терапии. При неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству, которое заключается в переливании крови больному ребенку.